致产房│要旨方针 之 肩难产

八字教育方针 之 胸女婴

预见

胸女婴一般是指当胚气下降时其前胸正中顿在齿骨联合下方，也似乎是胚气后胸正中顿于集合体骶骨岬。据报道，在尾先露婴儿中，胸女婴的存活率为0.2%~3%[1]。这个数值的差别似乎是由于研究成果青年人的差别、不尽相同的全面实施者对胸女婴的定义不尽相同而造成。

胸女婴通故常是难以预料、难以防范的一个诊疗急症。由于气胸只能够自然环境娩出，似乎所致各种母气烧伤并发症。

臂丛神经烧伤是最相当严重的早产并发症之一，存活率为2％～16％。幸运的是绝大多数脑瘤神经功能可恢复正故常，只有达10%的脑瘤显现出来永久性的神经功能精神上。但并非所有臂丛神经烧伤都和胸女婴有关，临床统计样本显示，达1/3的臂丛神经烧伤与胸女婴牵涉到，有4%的臂丛神经烧伤见于剖宫早产[1]。与胸女婴有关的烧伤还有躯干骨折、齿骨烧伤等。胚气胸-尾比重或者胸-胸比重增加与胸女婴密切相关，也成为胚气机械性烧伤的一个不可或缺机理。

从病理生理学角度，气尾娩出后，气胸正中顿在外祖母齿骨联合下方，所致口内受压，口内血漂中断，显现出来胚气内侍陷入困境、吸入、气粪吸入，愈来愈相当严重的可显现出来早产功能精神上缺氧性性疾病、脑瘫甚至死亡。 一项对6,238则有婴儿合并早产吸入的研究成果试验中，无论外祖母应该有肝炎，早产吸入在胸女婴中愈来愈为故常见[2]。

病者的并发症则以撕裂伤、相当严重早产肿大及子宫破裂为主。一个对236则有胸女婴的研究成果找到：早产肿大的存活率是11%，Ⅳ度阴道裂伤的存活率是3.8%[3]。

总体上话说，虽然现阶段已知一些胸女婴的较偏高危考量，但胸女婴仍只能被准确得出结论与预防性。也就是话说，医护人员必需在察觉到胸女婴较偏高危考量，及早找到较偏高后果婴儿发病的同时，还必需克劳德特并时刻准备好胸女婴的备用处理政治事件。

预防性

1,故常见有可能考量：

a-产前考量：

早产BMI：尤为相关。其生育率随胚气BMI增加而增加[4]。早产BMI在4,000~4,500g的胸女婴存活率为3~10%；＞4,500g的，存活率为8~24%；但50%的胸女婴引发在

肝炎：精神病肝炎孕病者胸女婴的后果之外较偏高，因为胚气出生于BMI大，胚气胸部和尾部的比重比未患肝炎孕病者的胚气较偏高。未患肝炎孕病者据估计胚气BMI>5,000g、精神病肝炎孕病者据估计胚气BMI>4,500g者胸女婴生育率较偏高；坚称较偏高出生于BMI、产程异故常和器械助产婴儿三者Pop的胸女婴后果大于21％[6]。

既往有胸女婴巨著：此次胎儿胸女婴存活率为1％~16.7％，而一般诊疗青年人的存活率

其他：还包括肥胖、过期胎儿、早产、较偏高龄、孕期BMI增加太少等考量。

b-产时考量：

器械助产婴儿。

产程异故常／产程停滞。

2,再行剖宫产与引产：

坚称巨大儿的病者，并不是再行引产或者剖宫产的指征。鉴于理应，UpToDate 和美国政府妇诊疗医师物理学会的结论归纳成下述三种再行剖宫产指征(2C级迹象水平)[4, 7]：

孕期肝炎病者，据估计胚气BMI＞4,500g；非肝炎病者，据估计胚气BMI＞5,000g。

当气先露在肋骨颌对称以上必需产钳助产婴儿和据估计胚气BMI＞4,000g。

有胸女婴躁郁症，偏爱有相当严重早产产伤巨著的病者。

在胎儿39周，据估计胚气BMI为巨大儿(BMI>4,000g)的病者选择性引产是恰当的，继续观察也是恰当的。因为胎儿39周引产所致的胸女婴及并发症极偏高胎儿37周或38周引产的病者，但在胎儿37周或38周引产的早产并发症则极偏高前者，如较偏高肾脏血症和呼吸系统设计原因。达50%的胸女婴发病并无明确的有可能考量，产前得出结论胸女婴价值很偏高(

3,落后婴儿解热：

提供最佳婴儿解热的同时，运用于现阶段提倡的SRAM超偏高/偏高浓度交回春混合以加强解热、减少运动所阻滞的第二产程椎管内婴儿解热。无论如何松驰的颈椎将有助气胸的娩出，如遇到胸女婴，愈来愈容易将娩出的气尾再推回到子内侍。

对于兼具巨大胚气的病者，应全面实施落后婴儿解热，随时准备好马上剖宫产。

4,小组模拟军事训练：

由于胸女婴是一个较偏高危/偏高kHz政治事件，小组模拟（景）军事训练是一个恰当的准备好工具。研究成果找到模拟军事训练可加强互动、推动各种方式的熟练运用于、情况下全面的政治事件历史记录[4]，可加强女童结交，愈来愈好地处理政治事件胸女婴，减少胸女婴的并发症。

克劳德特

在气尾娩出后，故规范上方式列车运行难于娩出胚气胸部，必需运用于额外的诊疗辅助方式帮助娩出胚气胸部时，故常病患为胸女婴。气尾正中顿于集合体阴道(龟缩征)是胸女婴的典型观感，但非病患衡量[4]。

因为胸女婴病患克劳德特的困难性，产房的门类备用质子化应该被“过度”报告，以获取提前量，避开质子化的不及时。

备用

需要吻合地认识到，产房门类小组医疗与安全基础是恰当处理政治事件胸女婴的最根本情况下。胸女婴小组携手处理政治事件规范：引发胸女婴后切勿惊恐。首先启动马上剖宫产方式而，回传诊疗内目医生、助产士、目内目医生和儿目内目医生在场。

尽管不尽相同临床情况下胸女婴的处理政治事件方式不尽相同，但一些系统设计的临床行政途径可用于对策各种胸女婴。无论换用何种方式及处理政治事件工具，外祖母与婴儿的并发症还是不可得出结论，也似乎避免出现。通故常在全面性列车运行未成功娩出胚气胸部时才可特别强调胸女婴的病患。在胸女婴政治事件引发时，恰当互动非故常不可或缺，需历史记录胸女婴病患的时间和完成婴儿的时间，要求额外的护士、诊疗内目医生以及目内目医生的支援[4]。

诊疗

按程序采取不尽相同的方式娩出气胸：

Leg→Pressure→Arm

1)特为脚踝具体方法(Legs, McRoberts方式)：

特为曲病者腿熟悉四肢是处理政治事件胸女婴的首选工具。在松解正中顿的气胸或者减少女童并发症时，没有循证医学的样本表明哪种方式愈来愈为优越。但是建议首先全面实施McRoberts 方式似乎愈来愈恰当。

2)齿骨上压缩空气具体方法(Suprapubic pressure)：

在病者齿骨联合下方聚焦胚气前胸，向后下压缩空气，结合特为脚踝具体方法可以成功解除大多数的胸女婴。

3)牵后臂娩后胸具体方法(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨伸入，进手困难则唯阴道缝合。气背在病者左侧用左手，气背在病者右侧用右脚。沿胚气后上肢到肩膀。如果下肢红褐色特为曲稳定状态，可制伏胫骨或气手，经肩上娩出后臂；如果下肢处于伸直稳定状态，在肘窝处把手使下肢特为曲，然后制伏胫骨或气手娩出后臂，特为曲下肢是防止齿骨骨折的关键。此工具是处理政治事件胸女婴的最恰当的工具[8]。

4)气尾夺权具体方法(Zanelli)：

如果牵后臂娩后胸具体方法失败，下一步如何处理政治事件没有一致意见，其他方式的成功率都不较偏高。可选择气尾夺权具体方法(Zanelli具体方法)，将气尾夺权于产道或宫腔内然后唯马上剖宫产。工具选择应根据胚气情况、家属要求、内目医生经验和医院前提而定。此时，胚气多有相当严重并发症。

5)美国政府很少换用断胚气躯干的工具，也不用病者齿骨联合缝合术：

因为这会大大增加病者的宫颈相当严重裂伤、子宫破裂、尿道烧伤以及输尿管烧伤的存活率[9, 10]。

目

及时质子化，自组抢救无效小组。一旦启动马上剖宫产，有硬膜外导管的给予3%吡啶普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时快速海上运输病者到手术室。没有硬膜外婴儿解热的，快速作用于全麻剖宫产[见下文百度链接][11]。

早产目

见到及时回传，奔赴产房，随时做好早产复苏的抢救无效准备好[7]。

参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics & Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:胸女婴论辩. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产房│八字教育方针 之 马上剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

中文提到｜郑勤新田，胡灵群，张玉付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产房│八字教育方针 之 胸女婴. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文提到｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor & Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛婴儿中国唯杂志